第十二号様式（第三条、第三条の三、第十一条の四関係）（Ａ４）
※
受 付 欄
日本ＥＲＩ株式会社 ※確認済証 番号
平成 年 月 日
第ERI— 号
築 造 計 画 概 要 書
（第一面）
【1.築造主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 【ﾛ.氏 名】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.住 所】
【2.代理者】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】 【3.設計者】
（代表となる設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 【4.工事施工者】
【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【5.敷地の位置】
【ｲ.地名地番】 【ﾛ.住居表示】 【ﾊ.用途地域】
【ﾆ.その他の区域又は地区】
【6.工作物の概要】（番号 ）（令第１３８条第１項及び第２項関係） 【ｲ.種 類】 （区分 ）
【ﾛ.高 さ】 【ﾊ.構 造】
【ﾆ.工事種別】
□
新築□
増築□
改築□
その他（ ） 【ﾎ.その他必要な事項】【6.工作物の概要】（令第１３８条第３項関係） 【ｲ.用 途】 （区分 ） 【ﾛ.高 さ】
【ﾊ.工事種別】
□
新築□
増築□
改築□
その他（ ） （申請部分 ）（申請以外の部分 ）（合計 ）【ﾆ.築造面積】 （ ㎡）（ ㎡）（ ㎡）
【ﾎ.工作物の数】 （ ）（ ）（ ）
【ﾍ.その他必要な事項】
【7.工事着手予定年月日】 平成 年 月 日 【8.工事完了予定年月日】 平成 年 月 日
【9.特定工程工事終了予定年月日】 （特 定 工 程）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
【10.許可等】
築造計画概要書（第二面）
（付近見取図）
（配置図）
（注意）
１．第一面関係1) これらは第十一号様式の第二面の写しに代えることができます。この場合には、最上段に「築造計画概要書 （第一面）」と明示してください。
2) ４欄は、工事施工者が未定のときは、後で定まつてから工事着手前に届け出てください。この場合には、特定 行政庁が届出のあつた旨を明示した上で記入します。
２．第二面関係
1) 付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。
